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SOLO] 2020년 update된 ACTH Stimulation Test

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작성자 최고관리자 작성일22-08-17 15:51 조회835회 댓글0건

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2020년 내분비 전문의들과 교수들이 새롭게 update한 쿠싱병(HAC)과 애디슨 병을 진단 및 모니터링하기 위한 ACTH자극시험에 대한 자료를 정리했습니다. 진료와 진단에 잘 활용하시길 바랍니다.



ACTH Stimulation Test

 

1.      개요

A.    ACTH stimulation test (ACTH 자극시험)는 개와 고양이에서 애디슨 병의 gold standard diagnostic test이고 의인성 쿠싱병의 유일한 검사방법이나 개에서 일반적인 쿠싱병(자발적 HAC)의 민감도가 낮아 false negative의 확률이 높아서 쿠싱병의 Dx screening test로는 LDDST를 권장한다(특히 고양이). 또한 현재 Update된 자료에 의하면 개에서 저용량의 ACTH(5ug/kg 대신 1ug/kg)을 사용하는 프로토콜로 개의 HAC 스크리닝 검사와 치료 모니터링 검사를 하면 검사 비용을 절약할 수 있다.



2.      ACTH 자극시험에서 주의사항



A.    절식은 꼭 필수 사항은 아니지만 단지 지방혈증(lipemia)이 검사 방법에 따라 영향을 미칠 수 있기 때문, 그러나 trilostane 치료 중 모니터링을 위한 검사 시에는 금식은 금기사항.



B.    Synacthen 사용하여 검사 시

                i.        Baseline serum sample: 투여 전 채혈

              ii.        개: 5ug/kg IV or IM (MAX-250ug까지)투여 후 60분 후 채혈

              iii.        고양이: 125ug IV or IM(IV가 더 좋음)한 후 30분과 60분에 각각 채혈

              iv.        Synacthen(tetracosactrin 250ug/amp)

1.      개봉 후 냉장보관 시 4개월(주사기 등에 분주해서)

2.      냉동(-20°C)보관 시 6개월 안정 (플라스틱 주사기에 분주해서)

C.    SYNACTHEN DEPOT (tetracosactide zinc injection)제제는 개 고양이에서 진단 사용에 아직 적절한 DATA가 없어 사용 권장 안 함.

D.    개에서 PDH의 80-85%, AT에선 60%의 환자가 ACTH자극시험에 과장된 반응을 보이며, 고양이에서는 이 검사의 민감도도 알려져 있지 않음.



3.      애디슨 병 진단에서 주의사항



A.    False positive에 주의해야 한다.

                i.        some compounded ACTH products에서 부 정확한 결과치가 나온다.

              ii.        반드시 믿을 수 있는 ACTH 제품을 사용해야 한다.

B.    Synacthen/tetracosactide 사용하여 검사 시

                i.        Baseline serum sample: 투여 전 채혈

              ii.        개: 1ug/kg IV 투여 후 60분 후 채혈 (Botsford et al, 2018)

            iii.            5ug/kg IV or IM 투여 후 60분 후 채혈

              iv.        고양이: 125ug IV or IM(IV가 더 좋음)한 후 30과 60분에 각각 채혈

              v.        대부분의 개와 고양이의 애디슨 환자는 baseline과 post ACTH결과가 모두 <2ug/dL.

              vi.        원내 검사(POC 장비 사용)와 원외검사(LAB)의 결과가 다르게 나오는 경우는 통계적으로 약 25%가 있다. 그러나 이는 여러 가지 이유가 있을 수 있기 때문에 신뢰도에 대한 평가는 임상증상과 검사 절차에 대한 평가가 필요할 수 있다. (Lane et al, 2017)



4.      trilostane 치료 중 모니터링 검사 시 주의사항

A.    믿을 수 있는 ACTH 제품을 사용해야만 한다.

B.    개

                i.        Cortrosyn (cosyntropin) or aqueous short-acting Synacthen/tetracosactide 을 사용

1.      1ug/kg IV (Aldridge et al, 2016), 또는 5ug/kg IV or IM

2.      Trilostane 치료 시 모니터링 수단으로 ACTH stim. Test가 검증되지는 않았으나 제조사에 의하면 약물 복용 후 2-6시간 후 검사를 하는 것으로 모니터링을 하는 것을 권장한다

3.      정확히 복용 후 몇 시간에 하는 것이 좋다는 결과는 없으나 매번 일정한 시간에 하는 것이 바람직하다. (예 1차 모니터링에 복용 후 3시간부터 시작했으면 2차 모니터링도 같은 복용 후 3시간 부터 시작하는 것이 일관성 있는 결과 비교에 좋다)

C.    고양이

                i.        고양이에서 trilostane 치료에 대한 모니터링 수단은 아직 정해져 있지는 않으나 개의 모니터링 프로토콜을 이용한 고양이 ACTH stim. Test 방식을 활용한다.



5.      HAC가 의심되지만 ACTH 자극시험 결과가 정상으로 나온 경우?

A.    결과가 정상이라도 HAC를 배제하지 못함(검사의 민감도가 낮음)

B.    PDH(15-20%)와 AT(40%)환자에서 ACTH 자극시험 결과가 정상으로 보고

C.    유의한 임상증상과 실험실 검사 결과가 HAC를 의심하게 하지만 ACTH 자극시험 결과가 정상으로 나오면 LDDST로 확진 검사가 필요하다.

                i.        단 전신적인 질환이 없고 외부에서 어떠한 glucocorticoids를 투약한 병력이 없을 때.

 

D.    고양이에서는 쿠싱병의 스크리닝 검사로 LDDST를 추천한다

                i.        0.1mg/kg dexamethasone IV ? cats (개에서의 HDDST 용량이므로 주의)

E.    대부분의 HAC 환자(개)는 proteinuria와 고혈압이 있으므로 ACTH 자극시험 결과가 정상이고 단백뇨와 고혈압도 없다면 HAC아닐 가능성이 크다

F.      UCCR test는 쿠싱 진단에 단정적인 결과를 주지 못한다

                i.        질병상태나 환경이 UCCR을 올라가는 영향을 미쳐서 양성이 나온다.

              ii.        대부분의 HAC개는 UCCR양성이 많으나 모든 UCCR양성 개는 HAC는 아니다

              iii.        또한 HAC개도 정상 UCCR인 경우도 있다.

G.    Endogenous ACTH test와 복부초음파로는 HAC를 진단할 수 없다.

                i.        HAC진단은 우선 ACTH stim. Test나 LDDST로 시행 한 후 PDH와 AT를 구별하기 위한 수단으로 시행한다

              ii.        초음파는 수행자의 경험을 상당히 필요로 하고 쿠싱으로 진단된 환자의 PDH와 AT구별 수단으로 활용하는것을 더 권장한다.

H.    애디슨 증세를 보이는 개에서 ACTH 자극시험에서 과장된 결과치를 나타낸다면 애디슨 병을 rule-out할 수 있으나 쿠싱에 대한 임상 증상이 없다면 HAC로 진단할 수는 없다.



6.      HAC가 의심되어 ACTH 자극시험을 실시 했는데 결과는 애디슨 병처럼 나타날 때?

A.    외부에서 투여된 glucocorticoids로(연고, 귀약등도 영향을 미침)인한 임상증상.

B.    부 적절한 ACTH를 사용하여 peak response가 투여 후 1시간에 나타나지 않은 경우.

C.    ACTH의 부적절한 용량, 채혈 시간 오류, 원내 검사 시에는 주로 부적절한 피펫팅 등 검사 절차의 오류.

D.    Cortisol 생산에 방해를 주는 약물 요법(ketoconazole, mitotane, trilostane, progestin).

E.      progestin 또는 cortisol intermediate(corticosterone)를 생산하는 종양을 가진 환자.

                i.        개의 HAC환자중에 과도한 progestin 또는 corticosterone을 분비하는 adrenocortical  tumor를 가진 환자에서 임상증상이 뚜렷해도 혈중 cortisol의 수치는 매우 낮거나 거의 없는 것처럼 나오는 경우가 있다 (Syme et al, 2001).

              ii.        과도한 progestin의 생산은 성호르몬 검사(Tennessee sex hormone panel)로 알아낼 수 있고(한국에서는 개의 성호르몬으로 분석이 가능한 Lab이용), 그러나 아쉽게도 cortisol intermediates의 검사는 현재 가능하지 않다.

1.      만일 HAC의 임상증상이 확실하고 외부에서 스테로이드나 progestin 투여 병력이 없고, 영상 진단상 adrenal tumor가 확인되었는데 ACTH 자극시험 시 cortisol, progesterone, 17-hydroxy-progesterone 결과가 모두 낮게 나오고 내인성 ACTH 농도도 낮게 나오면 cortisol intermediate를 분비하는 adrenal tumor로 잠정 진단 가능하다.

2.      대다수의 내분비 전문의들은 모든 HAC환자에서 이런 성호르몬 검사를 추천하지는 않는다 왜냐하면 이 호르몬들이 항상 쿠싱 환자에서만 상승되는 것이 아니기 때문에 특이도가 떨어지기 떄문이다.

3.      그러므로 일반적인 HAC 진단(ACTH자극시험-cortisol, LDDST, ACTH자극시험-Progesterone, 17- hydroxy-progesterone 등)으로는 진단이 안되는데 임상증상이 뚜렷하고 영상진단(CT, 초음파 등)으로 부신 종양이 확인된 CASE에서만 활용하도록 권장한다.

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